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Fimose, Circuncisão, Postectomia, Brit Milah

A cirurgia de Fimose (Circuncisão ou Postectomia) e sua associação com Tumor de Pênis.

Fimose é a incapacidade que um homem apresenta de expor a cabeça do pênis (glande). Falando em termos leigos, é quando o indivíduo não consegue “abrir” o pênis, ou seja, puxar ele pra trás e cobrir a “cabeça” do pênis. O problema pode ter origem congênita ou adquirida.

O tratamento pode ser cirúrgico, através da circuncisão, também conhecida como prostectomia, onde retira-se o prepúcio que envolve a glande, deixando-a exposta. É feita rotineiramente por algumas religiões (judeus e mulçumanos).

A presença de fimose e prepúcio exuberante, associados a condições precárias de higiene, tem associação causal importante com o carcinoma de pênis, segundo diversos autores. Vários trabalhos corroboram essa hipótese, com estudos experimentais que demonstram a possibilidade de indução de carcinoma de colo uterino em ratas com a aplicação local de esmegma (massa esbranquiçada que fica dentro do prepúcio e que pode determinar mal cheiro).

Classificação de Fimose

Classificação de Fimose

Classificação de Fimose

As palavras circuncisão e postectomia são sinônimas e representam a cirurgia com retirada completa do prepúcio. As principais indicações são meninos com mais de cinco anos de idade e fimose refratária ao tratamento clínico. Outras possibilidades são a presença de balanite e ou balanopostite.

A circuncisão em neonatos é um tema polêmico. Isso se deve à história natural da fimose fisiológica. As razões para tal procedimento são, muitas vezes, cosméticas, religiosas ou com intuito de reduzir a incidência de balanopostites, fimose patológica, doenças sexualmente transmissíveis, infecção do trato urinário e câncer de pênis.

Canadá e Reino Unido executam esse procedimento, como rotina nos neonatos.

Entre os judeus a circuncisão é preconizada no 8º dia de vida, em cerimônia chamada “Brit Milah”. “Mohel” (“circunciser”) é o nome do religioso responsável pelo procedimento, seguindo rituais previstos na cultura judaica. Segundo a crença, o Mohel deve ter habilidades médicas e espirituais, pois a circuncisão representa um “pacto” entre o menino, sua família e a religião. Recentemente, nota-se uma tendência, entre os judeus, de optar pela realização do procedimento por cirurgiões em unidades hospitalares, em regime ambulatorial. Estudo em Israel avaliou 19.478 pacientes submetidos ao procedimento por mohels ou cirurgiões. A taxa geral de complicações foi de 0,34%. Destacou-se, entre elas, sangramento e excesso de pele residual. Outro dado importante é que não houve diferença estatística no índice de complicações, quando realizada pelos religiosos ou pelos médicos.
Ref-(Ben Chaim J, Livne PM, Binyamini J, Hardak B, Ben-Meir D, Mor Y. Complications of Circumcision in Israel: A One Year Multicenter Survey. Isr Med Assoc J. 7(6):368-70, 2005)

Vale lembrar que crianças com deformidades penianas, tais como hipospádias, chordee sem hipospádia, micropênis, grande hidrocele ou hérnia não devem ser submetidas a postectomia, antes de adequadamente corrigidas essas condições.

Em relação à função sexual, a circuncisão falhou em demonstrar mudança na sensibilidade peniana ou melhora nas queixas de ejaculação precoce. Por outro lado, quando perguntadas sobre sua preferência, 87% das mulheres americanas referiram preferir o aspecto do pênis circuncidado.
Ref-(Williamson M, Williamson P. Women’s preferences for penile circumcision in sexual partners. Journal of Sex Education Therapy14: 8-12, 1988).

A taxa de complicações após postectomia em neonatos varia entre 0,2% e 3%(45). Complicações menores incluem sangramento, infecção de ferida operatória, aderências penianas e retirada de pele em excesso ou insuficiente. Também observamos pequenas lesões ou queimaduras da glande, uretra e haste peniana e desenvolvimento de fimose secundária, após postectomia realizada em pacientes com pênis embutido

O tratamento clínico em neonatos pode ser realizado com a combinação de corticoides de baixa potência e enzimas, como a hialuronidase. Atualmente, a formulação disponível no mercado brasileiro se chama Postec® (betametasona 0,2% + hialuronidase 150 UTR). Recomenda-se a aplicação 2x/dia até resolução ou, no máximo, por 12 semanas. Sintomas irritativos discretos e transitórios surgiram em 5% dos casos. Não há relato de efeitos adversos sistêmicos, pois a superfície de absorção do corticoide é pequena, correspondendo a aproximadamente 0,1% do corpo

A retração ausente ou incompleta do prepúcio pode predispor o homem a algumas enfermidades:

– Infecção do trato urinário (ITU): A presença da fimose modifica e intensifica a colonização bacteriana balanoprepucial. Esse achado aumenta a incidência de ITU, principalmente até os cinco anos de vida. Outros autores, estudando 2.500 crianças, encontraram ITU em 1,6% delas. Entre elas, 88% não eram circuncidadas. Assim, a ausência de circuncisão aumentou em 20 vezes o risco de ITU.

– Doenças sexualmente transmissível (DST): Dois estudos a esse respeito devem ser destacados. Lavreys et al. (1999) estudaram 746 homens e observaram uma probabilidade 4 vezes maior de tornar-se HIV positivo e 2,5 vezes maior de desenvolver úlceras genitais entre portadores de fimose. Em 2005, Schoofs et al. publicaram uma redução de 70% no risco de contrair HIV após postectomia. Por outro lado, estudos sugerem que, quando o procedimento é realizado após os 20 anos de idade, a proteção gerada é desprezível(12)

– HPV e câncer de colo uterino: Segundo Kaufman et al. (2001), a circuncisão reduz o risco de infecção pelo HPV e, consequentemente, a incidência de câncer de colo uterino nas parceiras de postectomizados.
Ref-( 13. Kaufman, M., Clark, J., & Castro, C. Neonatal circumcision: Benefits, risks, family teaching. The American Journal of Maternal/Child Nursing 26(4):197-201, 2001)

– Carcinoma de pênis: A fimose é um fator de risco significativo para o câncer de pênis(14). Em um grande estudo com 89 portadores de carcinoma de pênis, apenas 2 (2,2%) haviam sido postectomizados

Uma meta-análise de caso controle na literatura internacional, verificou que circuncisão reduzia significativamente o risco de infecção peniana pelo HPV e câncer cervical nas parceiras de homens com comportamento de alto risco. Mesmo em populações onde a circuncisão é rara, um dos fatores mais influentes para infecção por HPV oncogênico ou não é não ser circuncidado.

Um dos fatores etiológicos mais importantes para o câncer de pênis é a presença de prepúcio. Uma revisão de cinco grandes séries com 592 casos de câncer invasivo de pênis nos Estados Unidos revelou que nenhum dos pacientes foi circuncidado na infância, apesar da alta prevalencia de circuncisões no período neonatal naquele país.

A boa higiene local também é importante, na prevenção do câncer de pênis , sendo difícil realizá-la nos casos de dificuldade de ex[por a glande nos casos de fimose.

Também as doenças sexualmente transmissíveis têm uma relação freqüente com o carcinoma epidermóide de pênis, levando a crenças a respeito de um comportamento sexual promíscuo como mais arriscado em relação ao desenvolvimento dessa neoplasia.

Apesar de ainda não haver provas inequívocas da associação da infecção pelo Papilomavírus humano (HPV) com o desenvolvimento de carcinoma de pênis, vários trabalhos têm sido publicados na literatura que demonstram associação de 30% a 50% do HPV, em especial do tipo 16, com o carcinoma de pênis.
Três lesões pré-neoplásicas são descritas no pênis: erythroplasia de Queyrat, doença de Bowen e papulose bowenoide. Estas lesões também são referidas como lesões intra-epiteliais de alto grau (PIN) ou carcinoma in situ do pênis. Estas lesões apresentam diferenças histológicas muito sutis, o que dificulta o diagnóstico diferencial baseado na histologia apenas. Essencialmente a distinção é feita com base em parâmetros clínicos. Papulose Bowenoide e doença de Bowen ocorrem no corpo do pênis, enquanto eritroplasia na glande ou prepúcio. A presenca de pápulas é característica na papulose bowenoide, enquanto placas planas e encrustadas são comuns na doença de Bowen. Na eritroplasia de Queyrat a presença de placas eritematosas e hiperemiadas é a regra.

A idade de apresentação também varia nessas patologias, sendo de 20 a 40 anos, 30 a 50 anos e 40 a 60 anos para papulose bowenoide, doença de Bowen e eritroplasia de Queyrat respectivamente. A progressão para tumor invasivo é mais comum com eritroplasia do que com doença de Bowen, com incidencia . Em contraste, o curso clínico da papulose bowenóide é quase sempre benigno.

FREIO CURTO – FRENULOPLASTIA

O frênulo do pênis, frênulo prepucial ou chamado de “freio” do pênis é uma prega de pele de forma triangular que localiza-se na porção inferior da glande e faz a ligação da pele do prepúcio à glande do pênis. Muitas vezes ele se rompe durante a relação sexual. Quando o frênulo causa incomodo na relação sexual ou na exposição da glande (cabeça do pênis), às vezes pode ocasionar uma curvatura ventral (para baixo) e também causar certa dor quando ocorre a ereção. A correção cirúrgica para alongamento ou retirada do frênulo, chama-se frenuloplastia.

Frênulo curto e anel de fimose

 Frênulo curto e anel de fimose

 

Anel de fimose e freio curto

 Anel de fimose e freio curto

 

Anel de fimose estrangulando a glandeAnel de fimose e freio curto

Anel de fimose estrangulando a glande

 

Pós operatório imediato da cirurgia de Fimose

 Pós operatório imediato da cirurgia de Fimose

 

Pós operatório imediato da frenuloplastia e postectomia

 Pós operatório imediato da frenuloplastia e postectomia

 

KEY WORDS: FIMOSE, CIRCUNCISÃO, POSTECTOMIA, BRIT MILAH, MOHEL, BALANOPOSTITE, CÂNCER DE PÊNIS

Dr.Charles Rosenblatt
Hospital Israelita Albert Einstein -Bloco A1, Sala 219,

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www.charlesrosenblatt.com.br