Novas ténicas de tratamento de cálculos renais grandes:
nefrolitotripsia flexível com laser x nefrolitotripsia percutânea

Ureteroscópio Flexível (UF) e Holmium laser

A introdução do Ureteroscópio Flexível (UF) e do Holmium laser  revolucionou a endourologia. Atualmente as indicações e o índice de sucesso na remoção de cálculos urinários, aumentaram significativamente, com menor morbidade e menor número de complicações. Este sucesso se deve basicamente ao aprimoramento técnico e principalmente ao aperfeiçoamento do equipamento flexível  que utilizamos hoje ,  de calibre mais fino e maleável. Com isso, nossos procedimentos causam menores traumatismos ao ureter, nos permite acessar aos cálices renais, devido sua flexibilidade e facilidade de deflexão, realizar com maior segurança a fragmentação dos cálculos intra-calicilares. O acesso aos cálices inferiores e médios posteriorizados não nos limita mais endoscopicamente com estes novos equipamentos. O laser, como fonte litotridora, permite o tratamento de litíase ureteral (em qualquer segmento) e renal na maioria dos casos.

Cálculos de oxalato de cálcio mono-hidratado, fosfato de cálcio di-hidratado (brushita) e cistina apresentam maior resistência à fragmentação à Litotripsia Extracorpórea por ondas de choque (LECO) e cálculos com densidade maior que 1000 UH na tomografia computadorizada, apresentam menores índices de sucesso à LECO e excelente sucesso à UF.

Quanto à localização, os piores resultados para LECO são para cálculos renais em divertículos calicinais, rins em ferradura/ectópicos e calicinais inferiores.  Os resultados da LECO para cálculos no cálice inferior são piores devido à drenagem inadequada, principalmente em cálices com ângulo agudo, em relação a pelve renal, infundíbulo longo e estreito.

Nefrolitotripsia renal Percutânea (NLP)

São indicações para NLP: cálculos impactados no ureter proximal com sistema coletor dilatado, em divertículos calicinais, em rins ectópicos ou em ferradura; cálculos não resolvidos com LECO, cálculos coraliformes ou maiores que 2,0 cm e cálculos calicinais inferiores cuja LECO foi ineficiente. A utilização de múltiplas punções, em diferentes cálices, apesar da maior agressividade ao parênquima renal, visa extrair a maior concentração de fragmentos remanescentes.

UF x NLP

Com a utilização de ureteroscopia flexível associado ao laser, a total remoção de eventuais fragmentos residuais, com mínina morbidade, que até então eram inacessíveis às outras técnicas é possível, inclusive em cálculos maiores de 2,0 cm.

O Holmium:YAG laser

Disponível para uso em medicina somente há alguns anos atrás combina um grande poder de fragmentação dos cálculos com uma grande segurança para os tecidos vizinhos. Com um comprimento de onda de 2100 mm esse laser emite energia que varia de 0.5 a 2 J, em pulsos de 350 a 700 ms que instantaneamente transforma água em vapor. Seu mecanismo de ação é fototérmico. Utilizando fibras flexíveis de quartzo para sua transmissão, esse laser quando ativado na água cria uma bolha de vaporização na ponta da fibra que fragmenta e vaporiza o cálculo. O comprimento de onda do Holmium:YAG laser está localizado na região infravermelha do espectro eletromagnético e é fortemente absorvida pela água. A luz do laser penetra apenas 0.5 mm na água ou no tecido porque a água é o cromóforo dominante para a luz do Holmium laser. Fotografias de alta velocidade revelam que uma pequena bolha de vapor é criada quando se inicia o pulso do laser. Sendo um laser de contato, seu efeito térmico somente se faz quando a ponta da fibra encosta na superfície a ser tratada, fato que o torna bastante seguro, pois se aplicado com critério, não provoca dano aos tecidos vizinhos. Quando a ponta da fibra ótica não encosta no cálculo, ou qualquer outra patologia a ser tratada, o meio líquido entre eles é vaporizado, formando um túnel de vapor. Este vapor absorve 10.000 vezes menos a energia do Holmium:YAG laser que a água, no entanto é insuficiente para a fragmentação do cálculo, causando apenas um turbilhão nos fragmentos e no meio de irrigação. Este fato é descrito como efeito “Moses”.

Na prática clínica a fibra deve ser mantida 5 mm à frente da óptica para se evitar eventuais danos à óptica durante o procedimento. Deve ser mantida uma distância de 1 mm da mucosa, o que já é suficiente para se evitar danos a mesma. A energia utilizada para a fragmentação dos cálculos deve ser de 0,8 – 2,0 J (cálculos renais) 0,6 – 1,2 J (cálculos ureterais) com uma frequência de pulso de 5 – 10 Hz (cálculos renais) e 5 Hz (cálculos ureterais). A experiência tem mostrado que esta energia pode ser aumentada conforme a intimidade do urologista com o procedimento. Tendo-se utilizado, com a finalidade de diminuir o tempo cirúrgico, sempre, a maior potência do equipamento, sem aumentar a morbidade do procedimento.

Devido ao “efeito de broca” do laser, muito cuidado deve ser tomado para que não ocorra a transfixação do cálculo pela fibra correndo risco de lesar estruturas em contato com a face posterior do mesmo.

É mandatório o uso de óculos de proteção, que impedem a ocorrência de lesões na córnea ou retina; uma vez que filtram o comprimento de onda específico do laser que está sendo utilizado.

A formação de cianeto durante o uso do Holmium laser

O laser “Ho:YAG” pode ser utilizado com todos os tipos de cálculos, incluindo os cálculos de cistina e oxalato de cálcio monoidratado. Uma questão recente que vem sendo discutida em relação ao laser “Ho:YAG” diz respeito a sua utilização com cálculos de ácido úrico. Sabe-se que o cianeto pode ser produzido a partir do aquecimento do ácido úrico. Em estudos experimentais a litotripsia com de cálculos de ácido úrico por laser de “Ho-YAG” produz, entre outras substâncias, cianeto e ácido cianúrico. O cianeto pode ser absorvido por contato com a mucosa. Este bloqueia a transferência de elétrons no complexo citocromo AA3 da mitocôndria, paralisando a respiração celular. Não existem relatos na literatura de toxicidade por cianeto em litotripsia. No entanto, os casos de cálculo de ácido úrico que, eventualmente tenham sido tratados com laser de “Ho:YAG”, provavelmente eram ureterais e pequenos. Os cálculos ureterais necessitam, em média, de menos de 0,5 J de energia para serem fragmentados. Por outro lado, a dose letal de cianeto por via oral é de 50mg. Para obter-se essa quantidade de cianeto a partir do aquecimento do ácido úrico seria necessário empregar mais de 100 KJ com o laser de “Ho:YAG”. Também é provável que a irrigação contínua, utilizada no procedimento evite a produção de cianeto em doses tóxicas. Mesmo assim, deve-se ter em mente a possibilidade de complicações com o tratamento de cálculos de ácido úrico utilizando o laser “Ho:YAG”.

O fato de poder ser usado em aparelhos flexíveis com Ho-Yag laser além de permitir aumentar as taxas de sucesso da litotripsia no terço superior do ureter torna possível o acesso ao interior dos cálices renais. Sua eficácia, versatilidade e segurança aliadas a diminuição do seu custo a cada dia, torna-o hoje uma excelente forma de tratamento para os cálculos urinários. suas vantagens em termos de menor tempo de hospitalização, menor necessidade de analgesia e retorno precoce ás atividades habituais do paciente não são desprezíveis.

Referências:

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